Terugblik brand Krönnenzommer

Brand Krönnenzommer  

Op zondagavond 13 november 2022 ontstond er een grote brand op afdeling Schulenborgh, bij woonzorglocatie Krönnenzommer van zorgorganisatie ZorgAccent in Hellendoorn. Er zijn geen slachtoffers gevallen, maar wel had de brand grote gevolgen voor bewoners en medewerkers. Krönnenzommer is een grote locatie met meerdere afdelingen voor diverse doelgroepen in verschillende gebouwen. Vanuit vele gesprekken en onderzoeken die in de afgelopen maanden zijn gevoerd, zijn we tot een meest waarschijnlijk scenario gekomen. Na alle onderzoeken en gesprekken blijkt dat zowel de politie, de brandweer en ZorgAccent eenzelfde beeld van de situatie hebben. Helemaal zeker weten hoe zaken exact gegaan zijn, doen we misschien wel nooit.

Trots en dankbaar 

Als ZorgAccent zijn we allereerst trots op onze medewerkers en alle betrokkenen. Er werd snel en adequaat gehandeld tijdens en na de brand en mede daardoor zijn er gelukkig geen slachtoffers te betreuren. Het is hartverwarmend te weten dat we in noodsituaties op elkaar kunnen rekenen. De brandweer heeft haar onderzoek afgerond en constateert dat de preventieve maatregelen en voorbereidingen van ZorgAccent werkten en gaven complimenten aan de medewerkers voor het handelen in de avond/nacht van 13 op 14 november. Om lering uit dit incident te trekken heeft ZorgAccent op basis van aanbevelingen van derden en haar eigen evaluatie besloten om de, in de volksmond genoemde blusbom (verder te noemen aerosol blusser), te verwijderen uit de lijst van veiligheidsmiddelen.

Ontstaan 

Het begon met een onrustige bewoner die op zondagavond onbewust een aerosol blusser heeft geactiveerd. Wanneer een aerosol blusser wordt geactiveerd, ontstaat in de blusser eerst een ontsteking met enkele vonken en veel warmte en vervolgens vormt zich aerosolvorming (heel veel kleine fijne waterdruppeltjes wat eruit ziet als dikke rook). Dit heeft het brandalarm in werking gezet, waardoor de branddeuren automatisch zijn dicht gegaan, de BHV’ers op locatie én de brandweer zijn gealarmeerd.

Gevolg 

Gealarmeerde BHV-medewerkers zijn meteen in actie gekomen richting de locatie van de brandmelding en hebben gehandeld zoals hen in trainingen is aangeleerd. Zij zagen enorm veel rook toen zij de verschillende brandwerende deuren rondom de afdeling openden. In een automatische reactie op een stressvolle situatie (waar rook is, is vuur) hebben medewerkers vier aerosol blussers geactiveerd en op verschillende plekken in de gangen rondom de afdeling gegooid met de bedoeling brand te blussen. De BHV’ers konden onmogelijk beoordelen of er daadwerkelijk brand was en hebben het aerosol als rookverspreiding waargenomen.

Tegelijkertijd zijn er vele medewerkers begonnen met het evacueren van 66 bewoners.

Op alle plaatsen waar de Aerosol-blussers terecht gekomen zijn, zijn brandplekken ontstaan. Vier aerosol blussers hebben zichzelf geblust. Eén van de aerosol blussers is dichtbij een met stof bekleed zitje in de beleefgang terechtgekomen. Dit zitje heeft naar alle waarschijnlijkheid vlam gevat en het vermoeden bestaat dat de aerosolvorming van de aerosol blusser op die plek de ontstane brand niet heeft kunnen blussen. Het is ons onbekend waarom dit niet is gebeurd. Hierdoor is uiteindelijk een grote brand ontstaan, welke door de brandweer is geblust.

Advies en opvolging 

In 2012 heeft ZorgAccent ervoor gekozen om de aerosol blussers in te zetten in afstemming met de brandweer. De bouwkundige (brand)veiligheid was destijds niet overal op gewenst niveau. Met extra BHV’ers, trainingen én het toevoegen van aerosol blussers werd de veiligheid geoptimaliseerd. In de afgelopen jaren zijn er diverse bouwkundige verbeteringen op alle locaties doorgevoerd, waaronder het plaatsen van brandwerende deuren, welke zijn gekoppeld aan brandmeldsystemen. We hebben bij de brand op Schulenborgh heel duidelijk kunnen zien dat die uitstekend hun werk hebben gedaan.

Praktijksituatie  

Gezien de werking van de aerosol blussers in een praktijksituatie heeft de brandweer ons geadviseerd het toepassen van deze aanvullende blusmiddelen te heroverwegen. Dit vanwege het gebouwontwerp, de mate van kwetsbaarheid van bewoners en de effectiviteit van de bedrijfshulpverlening. Aerosolvorming van een aerosol blusser en rook door brand, zijn bijvoorbeeld zeer moeilijk van elkaar te onderscheiden.

Geen aerosol blussers meer bij ZorgAccent 

Op basis van dit advies hebben directie, bestuur én hoofd BHV besloten de aerosol blussers niet meer in te zetten als aanvullend blusmiddel bij ZorgAccent. Alle medewerkers zijn hierover geïnformeerd en de aerosol blussers worden in korte tijd verwijderd van alle locaties van ZorgAccent. Ook de BHV-trainingen zijn hierop per direct aangepast.

In alle gesprekken en onderzoeksrapporten is elke keer bevestigd door brandweer, politie en de GHOR (veiligheidsregio) dat de medewerkers van ZorgAccent zeer goed opgetreden hebben: zij hebben heel voortvarend 66 bewoners veilig geëvacueerd. Dat heeft er in belangrijke mate aan bijgedragen dat er geen slachtoffers zijn gevallen. Daar zijn we nog steeds blij mee, dankbaar voor en trots op.